Каранавірус: У пошуках чароўнай таблеткі

Якія прэпараты могуць аказацца эфэктыўнымі ў лячэньні COVID-19? Якія лекі пакінулі ўжо сьпіс прэтэндэнтаў? Як пандэмія адаб’ецца ў цэлым на фармакалягічнай індустрыі?

Каранавірус у Беларусі і ў сьвеце. Як разьвіваюцца падзеі >>

На пытаньні Марка Крутава, карэспандэнта расейскай службы Радыё Свабода, адказвае Юры Кісялёў, лекар, фармаколяг, дацэнт факультэту аховы здароўя нарвэскага ўнівэрсытэту OsloMet. Размова публікуецца зь невялікімі скарачэньнямі.

Першага траўня ў ЗША адбылася важная падзея: дзяржаўнае Упраўленьне санітарнага нагляду за якасьцю харчовых прадуктаў і мэдыкамэнтаў (Food and Drug Administration, FDA) ухваліла для экстранага лячэньня хворых COVID-19 рэмдэсывір, які распрацоўваўся яшчэ ў 2015 годзе для барацьбы зь ліхаманкай Эбола. Рэмдэсывір часьцей за іншыя лекі згадваецца ў прэсе ў сувязі з пандэміяй каранавірусу, аднак па меры вывучэньня хваробы новыя надзеі ўскладаюцца і на іншыя прэпараты і спосабы лячэньня: напрыклад, антыкаагулянты, якія дапамагаюць справіцца з наяўнымі ў многіх пацыентаў парушэньнямі згусальнасьці крыві.

Не сьціхаюць дыскусіі і з нагоды расхваленага Дональдам Трампам гідроксіхлярахіну, які многія лекары лічаць хутчэй небясьпечным, чым карысным для хворых на COVID-19. Пандэмія працягваецца, аб каранавірусе па-ранейшаму дакладна вядома няшмат, пратаколы лячэньня перапісваюцца на хаду, і сачыць за ўсім, што адбывалася, няпроста.

На думку Юрыя Кісялёва, у гэтай сытуацыі расейскае Міністэрства аховы здароўя паказвае сябе ня з горшага боку, рэгулярна абнаўляючы рэкамэндацыі для лекараў і не забываючы папярэджваць іх аб магчымых праблемах пры выкарыстаньні тых ці іншых відаў лячэньня каранавіруснай інфэкцыі. Акрамя гэтага, лекары з розных краін сьвету пастаянна абменьваюцца досьведам адзін з адным і з фармаколягамі, каб не ўпусьціць шанцу дапамагчы сваім пацыентам або, наадварот, не нашкодзіць ім. Сам Кісялёў вядзе ў фэйсбуку дзёньнік, у якім расказае чытачам аб апошніх навінах фармакалёгіі, зьвязаных з пандэміяй каранавірусу.

Юрый Кісялёў падкрэсьлівае: прыём любых лекаў, у тым ліку з тых, пра якія пойдзе гаворка ў гэтым інтэрвію, патрабуе абавязковага абмеркаваньня і ўзгадненьня зь лекарам.

Рэмдэсывір: розьніца ў смяротнасьці — 3%

— Лекаў ад каранавірусу не існуе — гэты пастулат, здаецца, вывучылі ўжо ўсё. Для сымптаматычнага лячэньня выкарыстоўваюць самыя розныя прэпараты, у ліку пэрспэктыўных часьцей за ўсё называюць рэмдэсывір. Якія апошнія зьвесткі дасьледаваньняў, што яны кажуць аб эфэктыўнасьці рэмдэсывіру і чаго нам чакаць ад яго?

— Рэмдэсывір — гэта супрацьвірусны прэпарат новага пакаленьня, які раней шырока не ўжываўся, выступаючы толькі ў клінічных дасьледаваньнях. Распрацавала яго буйная амэрыканская кампанія Gilead Sciences, якая мае вельмі добры паслужны сьпіс у пляне распрацоўкі эфэктыўных супрацьвірусных тэрапій — напрыклад, іх прэпараты супраць гепатыту С цалкам рэвалюцыйныя эфэктыўнасьцю. Шмат хто меў надзею, што і гэты прэпарат неяк спрацуе супраць цяперашняй каранавіруснай інфэкцыі. Першапачаткова яго распрацоўвалі для барацьбы зь вірусам, які выклікае ліхаманку Эбола, але вынікі былі ня вельмі пераканаўчымі.

У дачыненьні да каранавірусу гэтыя вынікі зьмяшаныя. Асобныя дасьледаваньні, напрыклад нядаўна выпушчанае кітайскае, паказалі адсутнасьць выразнай розьніцы ў пляне клінічнай эфэктыўнасьці паміж групай, якая атрымлівала рэмдэсывір, і кантрольнай. Іншае дасьледаваньне, якое праводзілася ў ЗША i фінансавалася Нацыянальным інстытутам здароўя, дазваляла спадзявацца на больш абʼектыўныя вынікі. Яно паказала розьніцу ў сьмяротнасьці 3%: 8% на рэмдэсывіры, 11% — у кантрольнай групы. Розьніца была, але наколькі гэта «робіць надворʼе»? Гэта не такая радыкальная розьніца, якую мы хацелі б бачыць.

Але розьніца гэтая ёсьць, і з палітычнага і этычнага пункту гледжаньня многія лічаць непрымальным не дазволіць выкарыстаньне гэтага прэпарату ў нашай сытуацыі. У нас няма ніякай тэрапіі, якая мае даказаную эфэктыўнасьць, і толькі для рэмдэсывіру ў нас ёсьць хоць нешта. На падставе такой лёгікі амэрыканскае Упраўленьне санітарнага нагляду за якасьцю харчовых прадуктаў і мэдыкамэнтаў выдала дазвол на экстранае ўжываньне рэмдэсывіру пацыентамі з COVID-19. «Дазвол на экстранае ўжываньне» — гэта ня тое самае, што паўнавартасная рэгістрацыя прэпарату. Гэта менавіта «палегчаны» варыянт з паніжанымі патрабаваньнямі да колькасьці і якасьці доказаў. І гэта дазвол выдадзены менавіта ў сілу экстранай сытуацыі з адсутнасьцю якіх-небудзь іншых опцый тэрапіі.

— У чым розьніца паміж гэтым дазволам і стандартнай працэдурай, калі казаць непасрэдна пра ўжываньне прэпарату?

— «Экстраны дазвол» у гэтым выпадку значыць, што гэтая тэрапія прызначаецца толькі пацыентам зь цяжкім праходжаньнем хваробы, тым, хто ўжо шпіталізаваны. Пацыенты, якія маюць больш лёгкае праходжаньне, якія знаходзяцца дома, гэты прэпарат атрымліваць ня будуць.

— З рэмдэсывірам больш-менш зразумела. Ці ёсьць прэпараты, якія, што называецца, наступаюць яму на пяткі?

— Абмоўлюся, што я не зьяўляюся экспэртам менавіта ў супрацьвірусных прэпаратах, таму тое, што я вам кажу, заснавана на выніках апублікаваных дасьледаваньняў. На днях выйшла адносна невялікае дасьледаваньне з Ганконгу, дзе выкарыстоўвалася так званая «трайная тэрапія» — гэта антырэтравірусны прэпарат лапінавір-рытанавір, той, што выкарыстоўваецца ў тэрапіі ВІЧ-інфэкцыі, плюс рыбавірын, гэта стары, даўно вядомы супрацьвірусны прэпарат, плюс інтэрфэрон бэта. Параўноўвалі гэтую тэрапію з тым самым рэжымам, але без інтэрфэрону. Асноўнае пытаньне было такое: ці дае інтэрфэрон нейкі дадатковы эфэкт? Дасьледаваньне закончылася станоўча, адразу паводле некалькіх парамэтраў. Дасягнуты добрыя вынікі, то бок складаецца ўражаньне, што дадаваньне інтэрфэрону ў лячэньне скарачае працягласьць шпіталізацыі і паскарае клінічнае паляпшэньне.

Але тут вельмі важныя два моманты. У Ганконгу шпіталізуюць усіх пацыентаў з COVID-19, а ў большасьці краін — толькі пацыентаў зь цяжкім і сярэднецяжкім захворваньнем, так што пакуль нельга зрабіць выснову, што гэтая схема лячэньня зьнізіць сьмяротнасьць у цяжкіх пацыентаў. Па-другое, і гэта вельмі важна адзначыць для расейскамоўнай аўдыторыі: той інтэрфэрон, які выкарыстоўваўся ў гэтым дасьледаваньні, гэта зусім ня тое самае, што папулярныя ў нас інтэрфэроны ў кроплях, у сьвечках або, скажам так, гамэапатычныя формы інтэрфэронаў. Гэта зусім розныя рэчы.

«Таўро на гідроксіхлярахіне ставіць нельга»

— Разам са словам «каранавірус» у слоўніку лекараў і пацыентаў часьцей за ўсё сустракаецца слова «антыбіётыкі». Іх даюць амаль адразу, амаль усім. Якую ролю яны адыгрываюць у паслабленьні сымптомаў COVID-19 і ці пагражае іх масавае выкарыстаньне падчас пандэміі паскарэньнем адаптацыі бактэрый да тых ці іншых антыбіётыкаў?

— Антыбіётык, пра які гавораць часьцей за ўсё, гэта азытраміцын. Азытраміцын выкарыстоўваўся не адзін, а ў камбінацыі з супрацьмалярыйным прэпаратам гідроксіхлярахінам, паколькі меркавалася, што яны ўзмацняюць эфэктыўнасьць адзін аднаго пры каранавірусе. Вядома, што антыбіётыкі на вірусы ня дзейнічаюць, гэта стандартная і зусім справядлівая аксіёма. Але дзякуючы асаблівым уласьцівасьцям азытраміцыну, якія былі відаць пры лябараторных дасьледаваньнях, меркавалася, што разам гэтыя прэпараты будуць мець лячэбны эфэкт. Але на сёньня пераканаўчых доказаў эфэктыўнасьці гэтай камбінацыі як не было, так і няма. Больш за тое, зьяўляюцца асобныя публікацыі, якія паказваюць неэфэктыўнасьць гэтых прэпаратаў у лячэньні каранавірусу. Пакуль ідзе зьбіраньне зьвестак і мы яшчэ ня можам паставіць штамп «гэта дакладна працуе» або «гэта дакладна не працуе».

— Вы ўжо згадалі гідроксіхлярахін. Ці сапраўды ён настолькі небясьпечны, як пра гэта ўсё часьцей кажуць некаторыя лекары? Якія ёсьць «за» і «супраць» яго выкарыстаньня?

— Як мінімум да яго эфэктыўнасьці і бясьпекі ёсьць вялікія пытаньні. Пераканаўчых доказаў яго эфэктыўнасьці няма — гэта факт. Ёсьць асобныя дасьледаваньні, якія гавораць аб яго эфэктыўнасьці, але яны выклікаюць шмат мэтадалягічнай крытыкі. Акрамя таго, апублікаваныя новыя дасьледаваньні, у якіх гідроксіхлярахін паказаў сябе неэфэктыўным. Іншымі словамі, у пляне эфэктыўнасьці ёсьць вялікія пытаньні, але таўро або пячатку на ім ставіць пакуль нельга.

— Яшчэ адна тэма, якая часта ўсплывае, гэта тромбаўтварэньне пры COVID-19 і антыкаагулянты. У некаторых шпіталях іх практычна адразу прызначаюць усім пацыентам з каранавірусам. Гэта апраўдана?

— Сапраўды, Амэрыканская асацыяцыя гематолягаў і Амэрыканская калегія кардыёлягаў рэкамэндуюць прызначэньне пэўных варыянтаў антыкаагулянтнай тэрапіі, напрыклад, так званых «нізкамалекулярных гепарын», усім шпіталізаваным пацыентам з гэтай інфэкцыяй, за выключэньнем тых, у каго ёсьць супрацьпаказаньні. Гэта зьвязана з тым, што паступае ўсё большая колькасьць паведамленьняў і навуковых публікацый, якія паказваюць: так, сапраўды, у гэтых пацыентаў ёсьць нечакана вялікая колькасьць самых разнастайных трамбозаў. Гэта было непрыемным сюрпрызам для клініцыстаў па ўсім сьвеце. На падставе гэтых навуковых публікацый былі прынятыя такія рэкамэндацыі.

«Імунітэт ня ліфт, каб яго падымаць»

— Што з усюдыісным арбідолам, які быццам бы тэставалі ў Кітаі і працягваюць актыўна рэклямаваць у Расеі?

— З арбідолам сытуацыя такая. Калі мы гаворым пра доказы эфэктыўнасьці, у нас ёсьць пэўныя патрабаваньні, якім клінічныя дасьледаваньні павінны адпавядаць, каб мы казалі «так, у нас ёсьць доказы». Дасьледаваньняў з арбідолам пры каранавіруснай інфэкцыі, якія задавальнялі б высокія патрабаваньні, на сёньня няма. Таму адказ такі: можа быць, ён і працуе, але пераканаўчых доказаў пакуль не існуе.

Але зноў жа, трэба мець на ўвазе: цяпер такая сытуацыя, калі праводзіць высакаякасныя, правільныя дасьледаваньні вельмі цяжка, таму што ў нас мала часу, вельмі вялікая нагрузка на лекараў і іншых спэцыялістаў, якія ўдзельнічаюць у клінічных дасьледаваньнях, маса складанасьцяў. Сказаць, што арбідол дакладна не працуе, было б непрафэсійна. Можа быць, ён і працуе, але доказаў гэтаму няма.

У рэкамэндацыях ёсьць цэлы шэраг прэпаратаў, адносна якіх хтосьці можа задаць пытаньні аб іх даказанай эфэктыўнасьці. Вазьміце той жа гідроксіхлярахін, або рэмдэсывір, або лапінавір-рытанавір, любыя іншыя прэпараты, якія масава выкарыстоўваюцца ў сьвеце пры лячэньні пацыентаў з COVID-19. Яны выкарыстоўваліся, хоць доказаў таксама асабліва не было. Чаму яны выкарыстоўваліся? Таму што там былі хоць нейкія, дапусьцім, лябараторныя перадумовы да таго, што гэта можа спрацаваць. Людзі хварэюць і нярэдка, на жаль, паміраюць, а часу на тое, каб ажыцьцявіць шмат дасьледаваньняў, атрымаць якасныя вынікі, у нас няма.

— Ібупрафэн супраць парацэтамолу — ці праўда, што першы больш небясьпечны для хворых на COVID-19, чым другі?

— На гэты момант афіцыйных рэкамэндацый, якія выказваліся б супраць выкарыстаньня ібупрафэну, няма. І я ня бачыў афіцыйных рэкамэндацый, якія сьцьвярджалі б, што ібупрафэн пры каранавіруснай інфэкцыі небясьпечнейшы за парацэтамол.

— І падчас сэзонных эпідэмій грыпу, і тым больш цяпер у прэсе можна ўбачыць рэкляму самых разнастайных сродкаў для ўзьняцьця імунітэту. Дзьмітрый Пяскоў хадзіў зь нейкім японскім бэджыкам, хоць гэта не ўратавала яго ад заражэньня. Ці ёсьць ад падобных сродкаў карысьць у барацьбе з каранавірусам? Ці трэба наогул «падымаць» імунітэт, калі мы ведаем, што самае галоўнае нэгатыўнае наступства хваробы — гэта і ёсьць імунная рэакцыя арганізму, якая выліваецца ў некантраляваны цытакінавы шторм?

— Я пачну з цытаты лекаркі-імуноляга, якая напісала ў сацыяльных сетках: «Імунітэт — гэта ня ліфт, каб яго падымаць». Імунітэт — гэта бясконца складаная сыстэма, якая працуе паводле прынцыпу, агучанага яшчэ Барысам Мікалаевічам Ельцыным, — «стрыманьняў і проціваг». Гэтых стрыманьняў і проціваг у ёй столькі, што неяк паўплываць на імунітэт у адным кірунку, каб ён «падняўся», немагчыма.

Так, гіпэрактыўны адказ імуннай сыстэмы на інфэкцыю, так званы цытакінавы шторм — гэта адзін з найважнейшых мэханізмаў сьмяротнасьці пры COVID-19. Гэта таксама важны і цікавы момант, і гэта, мабыць, таксама трэба ўлічваць, калі мы кажам, што ня трэба чапаць свой імунітэт, у абсалютнай большасьці з нас ён функцыянуе добра, і менавіта дзякуючы функцыянаваньню нашага здаровага імунітэту пераважная большасьць пацыентаў, якія заразіліся гэтай інфэкцыяй, папраўляюцца.

Вядома, тыя пацыенты, у якіх хвароба працякае цяжка, якія аказваюцца ў стацыянары, папраўляюцца ў тым ліку і за кошт граматнай інтэнсіўнай тэрапіі, якую яны атрымліваюць у стацыянары. Але пацыенты зь няцяжкім праходжаньнем хваробы папраўляюцца, па вялікім рахунку, самі за кошт уласнага імунітэту, ня трэба яго недаацэньваць.

«Індустрыя адчувае ажыўленьне»

— Як паўплываў каранавірус на фармакалягічную індустрыю? Яна адчувае ўздым?

— Яна адчувае, давайце скажам так, ажыўленьне. Зразумела, што калі нейкая кампанія зможа распрацаваць супрацьвірусны прэпарат з рэальнай эфэктыўнасьцю, яна заробіць досыць значныя грошы. Трэба адзначыць, што наагул фармакалягічныя кампаніі ня любяць інвэставаць грошы ў прэпараты, не накіраваныя супраць хранічных інфэкцый. Вострая інфэкцыя, той жа грып, напрыклад, або каранавірус — гэта тое, што праходзіць хутка: пацыента лечаць, і інфэкцыя прайшла. З пункту гледжаньня эканомікі значна больш выгадна ўкладаць у распрацоўку і вытворчасьць прэпаратаў, якія выкарыстоўваюцца для лячэньня хранічных захворваньняў. Гэты эканамічны момант доўгія гады быў вялікай праблемай як для распрацоўкі новых антыбіётыкаў, так і для распрацоўкі новых супрацьвірусных сродкаў.

Пандэмія каранавірусу вырашэньню гэтай праблемы дала штуршок, таму што, хоць гэта і вострая інфэкцыя, якая праходзіць, тым ня менш яна мае пэўную сьмяротнасьць, таму ўзьнікла матывацыя ўкладаць у распрацоўку і вытворчасьць такіх прэпаратаў. Яшчэ больш спрыяльная эканамічная сытуацыя склалася для фірмаў, якія распрацоўваюць вакцыны, таму што некаторыя экспэрты гавораць пра тое, што, магчыма, гэты вірус застанецца з чалавецтвам надоўга. Калі ён застаецца надоўга і калі мы ня зможам знайсьці супраць яго супрацьвіруснага прэпарату, які будзе эфэктыўна гэтую інфэкцыю лячыць, то вакцына спатрэбіцца. Фірма, якая выпусьціць эфэктыўную вакцыну першай, зноў жа, дастаткова добра на гэтым заробіць. Так што ў пляне эканомікі гэта, вядома, добры штуршок.

— Ці існуюць нейкія небясьпечныя лекавыя ўзаемадзеяньні пры лячэньні хвароб, выкліканых каранавірусам? Усім пацыентам з COVID-19 даюць шмат даволі розных лекаў, у іх часьцяком ёсьць свае спадарожныя захворваньні. Ці ёсьць нейкія асаблівасьці ў гэтых узаемадзеяньнях, калі мы гаворым пра каранавірус?

— Асаблівасьці ёсьць. Лівэрпульскі цэнтар у пытаньнях лекавых узаемадзеяньняў, мабыць, самы вядомы ў сьвеце клінічнай фармакалёгіі, апублікаваў асобны агляд у выглядзе табліцы лекавых узаемадзеяньняў «каранавірусных прэпаратаў». У гэтым аглядзе каля сямі старонак дробным шрыфтам у выглядзе табліц. Кажу гэта для таго, каб вы зразумелі, якая колькасьць патэнцыйных узаемадзеяньняў можа ўзьнікнуць. Асноўныя лекавыя ўзаемадзеяньні лекавых сродкаў апісаны ў інструкцыях да гэтых сродкаў, гэты разьдзел звычайна вельмі сумны, напісаны дробнымі літарамі і здаецца нецікавым, але ён, на самай справе, вельмі важны.

— Калі чалавек занядужаў або ён проста баіцца заразіцца каранавірусам, ці ёсьць нешта параўнальна бясшкоднае, што ён можа купіць і прыняць? Вітаміны, напрыклад?

— На мой погляд, карэктным і прафэсійным адказам на гэтае пытаньне будзе адназначнае «не». Можна доўга спэкуляваць на тэму асобных вітамінаў, звычайна пра вітаміны ідзе гаворка, калі яна датычаць таго ж імунітэту, у прыватнасьці імунітэту супрацьвіруснага, але любы мой адказ у кірунку чагосьці пэўнага будзе спэкуляцыяй. Няма пераканаўчых, прызнаных на міжнародным узроўні доказаў эфэктыўнасьці чаго б там ні было супраць тых жа прастудных захворваньняў. Здаровае харчаваньне і здаровы сон — гэта ўжо зробіць для вашага здароўя даволі шмат. А чароўнай таблеткі, на жаль, пакуль няма.